Confusion aigue delirium
En 2 mots
Trouble neuropsychiatrique aigu et fluctuant, avec perturbation de l'attention et de la conscience. Toujours le signe d'une cause sous-jacente à identifier et traiter en urgence. Touche 30 à 50 % des patients âgés hospitalisés.
📖 C'est quoi ?
Le delirium est un syndrome clinique caractérisé par une perturbation aiguë de la conscience, de l'attention et des fonctions cognitives. Il s'installe en quelques heures à quelques jours et fluctue au cours de la journée.
Distinction fondamentale : confusion vs démence
| Critère | Confusion aiguë (Delirium) | Démence |
|---|---|---|
| Début | Aigu (heures / jours) | Chronique (mois / années) |
| Évolution | Fluctuante dans la journée | Progressive et stable |
| Attention | Perturbée (signe cardinal) | Préservée au début |
| Conscience | Altérée | Normale longtemps |
| Cause identifiable | Toujours | Non systématique |
Épidémiologie : 30 à 50 % des patients âgés hospitalisés, mortalité accrue x2 à x3.
🚨 Comment ça se présente ?
Score CAM (Confusion Assessment Method) - diagnostic si 1 + 2 + (3 ou 4) :
- Début aigu et fluctuant : changement brutal par rapport à l'état de base, fluctuations dans la journée
- Inattention : patient distrait, ne suit pas la conversation, ne maintient pas le fil
- Pensée désorganisée : discours incohérent, idées sans lien, propos illogiques
- Altération du niveau de conscience : de l'hypervigilance à la somnolence profonde
Formes cliniques :
| Forme | Présentation | Risque principal |
|---|---|---|
| Hyperactive | Agitation, hallucinations, agressivité, cris | Facilement reconnue - risque de chutes |
| Hypoactive | Somnolence, apathie, mutisme, regard dans le vide | Souvent manquée - pronostic plus sombre |
| Mixte | Alternance des deux formes | La plus fréquente |
La forme hypoactive est la plus dangereuse car elle est fréquemment sous-diagnostiquée. Un patient calme et endormi peut être en delirium.
Causes à chercher : mémo PINCH ME
- P : Pain (douleur non évaluée / non traitée)
- I : Infection (pneumonie, infection urinaire, sepsis)
- N : Nutrition (dénutrition, hypoglycémie)
- C : Constipation / rétention urinaire
- H : Hydratation (déshydratation)
- M : Médicaments (iatrogénie : BZD, anticholinergiques, opioïdes)
- E : Environnement (chambre inconnue, manque de lumière, bruit, changement d'équipe)
🩺 Rôle IDE
- ✅ Évaluer le score CAM à chaque poste (matin, après-midi, nuit)
- ✅ Rechercher et signaler une cause selon PINCH ME
- ✅ Évaluer la douleur avec ALGOPLUS (échelle adaptée aux patients non communicants)
- ✅ Réorienter doucement sans brusquer : rappeler le lieu, la date, les personnes
- ✅ Favoriser un environnement rassurant : lumière naturelle, horloge visible, calendrier, objets familiers
- ✅ Maintenir le rythme veille/sommeil : lumière le jour, obscurité la nuit, réduire les soins nocturnes non urgents
- ✅ Favoriser la présence de la famille et l'impliquer dans la réorientation
- ✅ Éviter la contention physique : elle aggrave l'agitation et le delirium
- ✅ Surveiller les chutes : lit en position basse, sonnette accessible, ne pas laisser seul si agité
- ✅ Maintenir les appareils sensoriels (lunettes, aides auditives)
⚠️ Points de vigilance
Ne jamais interpréter une confusion comme "normale pour son âge". Toute confusion aiguë est une urgence diagnostique : chercher la cause selon PINCH ME.
La contention physique aggrave l'agitation et le delirium, augmente le risque de chutes et de décès. Elle doit être évitée autant que possible et, si prescrite médicalement, réévaluée toutes les 24h.
Les benzodiazépines aggravent le delirium (sauf delirium tremens / sevrage alcoolique). Ne pas en administrer sans prescription médicale explicite dans ce contexte.
📌 Les 3 choses à retenir
- Le delirium est toujours le signe d'une cause sous-jacente : utiliser PINCH ME pour la rechercher systématiquement.
- Le score CAM est l'outil de référence : diagnostic si critères 1 + 2 + (3 ou 4), à évaluer à chaque poste.
- La forme hypoactive est la plus souvent manquée : un patient calme, somnolent et mutique peut être en delirium sévère.
🔗 Voir aussi
Outil pédagogique - Ce document est une synthèse à visée formative pour les ESI. Il ne remplace pas les protocoles institutionnels ni le jugement clinique.